ЗАЯВКА
1. Прошу выдать сертификат летной годности воздушного судна гражданской авиации, занесенного в реестр « ___ » ________ 20__ г. № ______________:
Тип _____________________________________________________________________
Назначение воздушного судна ______________________________________________
________________________________________________________________________
1.1. Серийный (заводской) номер воздушного судна ___________________________
________________________________________________________________________
1.2. Дата изготовления воздушного судна «___» _________ 20__ г.
1.3. Наименование изготовителя ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.4. Государство-изготовитель ______________________________________________
1.5. Сертификат типа (или эквивалентный документ):
№ ______________________ дата выдачи «___» _________ 20__ г.
2. Сведения о заявителе:
2.1. Адрес _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Телефон ______________________________ Факс __________________________
2.3. Адрес электронной почты (при ее наличии) _______________________________
________________________________________________________________________
2.4. Если эксплуатант ВС – юридическое лицо:
Полное наименование предприятия: _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя _______________________________________
________________________________________________________________________
3. Место базирования ВС __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Дата и место проведения последнего ремонта _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Налет воздушного судна _________________________________________________
________________________________________________________________________
начала эксплуатации: _________ час. __________ пос. __________ лет
после последнего ремонта: __________ час. __________ пос. __________ лет
6. Остаток ресурса до ремонта: ___________ час. __________ пос. __________ лет
7. Масса, кг ___________________ Центровка, % _________________
8. Дата утверждения акта оценки технического состояния «___» _________ 20__ г.
9. Кем произведен тех. осмотр ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Организация, выполнившая доработки, изменения воздушного судна, дата выполнения ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________ «___» ________ 20__ г.
11. Юридический адрес эксплуатанта, телефон, факс ___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Почтовый адрес _______________________________________________________
М.П. ____________________________________________
(должность)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
«Утверждаю»
Должностное лицо
_________________________
_________________________
(подпись, Ф.И.О.)
«___» _________ 20__ г.
АКТ
оценки о годности к эксплуатации воздушного судна гражданской авиации.
в соответствии с приказом
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование организации)
от «___» _________ 20__ года № _____________ комиссией в составе:
Председатель: ____________________________________________________________
(Ф.И.О. должность)
Члены комиссии:__________________________________________________________
(Ф.И.О. должность)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность)
Проведена экспертиза эксплуатационной документации и оценка летной годности воздушного судна ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(тип ВС, рег. номер, сер. номер)
Текст акта оценки о годности к эксплуатации воздушного судна сверхлегкой авиации _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Герб
_____________________________________________________________________
Уполномоченный орган в сфере гражданской авиации.
Сертификат летной годности воздушного судна гражданской авиации № _______
| 1. Тип и назначение воздушного судна. | 2. Регистрационный опознавательный знаки | 3. Серийный (заводской) номер. |
|
|
|
|
4. Воздушное судно внесено в Государственный реестр гражданских воздушных судов за № _______________ от «___» _________ 20__ г..
5. Данное воздушное судно считается годным к полетам, если оно содержится и эксплуатируется в соответствии с установленными эксплуатационными ограничениями.
6. Вес конструкции (масса/кг) ______________________________________________
7. Центровка % ___________________________________________________
Дата выдачи «___» _________20__ г. М.П.
В заключительной части акта указывается соответствие (не соответствие) эксплуатационной документации, в том числе программы технического обслуживания (регламента), воздушного судна требованиям нормативных правовых актов в сфере гражданской авиации, а также соответствие воздушного судна и его оборудования заявляемым видам полетов.
Председатель: _____________________________________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии: __________________________________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель уполномоченного органа в сфере гражданской авиации либо лицо, им уполномоченное _______________ __________________________________________
(подпись) Ф. И. О.
С актом ознакомлен:
Руководитель предприятия ______________________________________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
