.

                                           _______________________________________________________________________

                                                                                               (филиал, структурное подразделение)

.

         Форма Заявления

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

                                                                                                                (наименование предприятия, данные руководителя предприятия)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(наименование и полные данные юридического или физического лица)

.

ЗАЯВЛЕНИЕ

.

Прошу зарегистрировать (перерегистрировать, снять с учета) ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________    (автомобиль, прицеп, полуприцеп)

используемый для эксплуатации ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

                                                                                       (цель эксплуатации, класс, подкласс)

в связи с _____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(причина регистрации, перерегистрации, снятия с учета)

Регистрационный знак _________________________________________________________________________________________.

Марка, модель _______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________.

Год выпуска _________________________________________________________________________________________________.

Завод-изготовитель ___________________________________________________________________________________________.

Тип транспортного средства ___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________.

Тип кузова (краткая характеристика) ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Заводской номер _____________________________________________________________________________________________.

Номер шасси ________________________________________________________________________________________________.

Место стоянки _______________________________________________________________________________________________.

Сведения по эксплуатации автомобильного транспорта в области промышленной безопасности в части выполнения работ (услуг) _____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Сведения о регистрации транспортного средства __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                                                        (номер и дата выдачи свидетельства о регистрации транспортного средства)

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

(сведения о прохождении технического осмотра транспортного средства) _________________________________________________________________.

Сведения о наличии разрешения на право применения специализированного транспортного средства _____________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

________________________ ____________________ __________________________________________________________

   (должность) (подпись) (фамилия, инициалы инспектора)

                                                              .

«___» __________20__ г. М. п.

.

.

  

.