УНИТАР
_______________________________________________________________________________________________
(филиал, структурное подразделение)
Справка для направления водителя в медицинское учреждение на установление
факта употребления алкоголя или наркотических веществ.
1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Место работы, должность __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Дата и время выдачи направления «____» _________________20____г. _________________________
5. Должность, Ф. И. О. лица, выдавшего направление
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Приложение: протокол контроля трезвости N_____________
Подпись должностного лица, выдавшего направление _________________
М.П.
