Дата и вид

проведённого

данного

технического

обслуживания

Результат технического обслуживания огнетушителя

Должность, Ф. И. О.

и подпись

ответственного

лица

Внешний вид и

состояние узлов

огнетушителя

Полная масса

огнетушителя

Давление

(при наличии

индикатора

давления) или

масса газового

баллона

Состояния

ходовой части

передвижного

огнетушителя

Принятые меры

по устранению

отмеченных

недостатков

               1

                   2

3

            4

                    5

                    6

                    7

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.