| Орган _______________________________ Форма № ________________________________ _____________________________________ Основание: ______________________________ Объединение, трест ____________________ Строительство____________________________ ______________________________________ _________________________________________ ______________________________________ _________________________________________ СМУ, СУ, ПМК, КТП ___________________ ______________________________________ ______________________________________ Участок ______________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Объект________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
АКТ № _____________ НА УКЛАДКУ ЗАЩИТНОГО ФУТЛЯРА НА ПЕРЕХОДЕ ТРУБОПРОВОДА ЧЕРЕЗ АВТОМОБИЛЬНУЮ ДОРОГУ от «___» ____________20 __г. Составлен представителями: генподрядчика _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________, службы контроля качества (должность, организация, фамилия, инициалы) ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________, технадзора заказчика (должность, организация, фамилия, инициалы) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________о том, что на участке км/ПК (должность, организация, фамилия, инициалы) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование дороги) трубопровода перехода через __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ в соответствии с проектом по рабочему чертежу №_______________________________ уложен защитный футляр из стальных труб диаметром __________________________________мм, протяженностью ______________________________м, покрытый противокоррозионной изоляцией ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ указать тип покрытия и защищенный установкой ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________шт. протекторов марки ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________. Защитный потенциал ответствует проектному значению. Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу. Представитель генподрядной организации: _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Представитель службы контроля качества: _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Представитель технадзора заказчика: _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Представитель заинтересованной или причастной организации: _______________________________________________, _____________, «___» ____________20 __г.
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата) |
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж (обязательное)
| Орган _______________________________ Форма № ________________________________ _____________________________________ Основание: ______________________________ Объединение, трест ____________________ Строительство____________________________ ______________________________________ _________________________________________ ______________________________________ _________________________________________ СМУ, СУ, ПМК, КТП ___________________ ______________________________________ ______________________________________ Участок ______________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Объект________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
АКТ № _____________ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ПЕРЕХОДА МАГИСТРАЛЬНОГО НЕФТЕПРОДУКТОПРОВОДА ЧЕРЕЗ АВТОМОБИЛЬНУЮ ДОРОГУ от «___» __________20__г. Составлен представителями: генподрядчика _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________, службы контроля качества (должность, организация, фамилия, инициалы) ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________, технадзора заказчика (должность, организация, фамилия, инициалы) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________о том, что на участке км/ПК (должность, организация, фамилия, инициалы) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование дороги) трубопровода перехода через __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ в соответствии с проектом по рабочему чертежу №_______________________________ Работы по строительству перехода проконтролированы, приняты актами на скрытые работы. Результаты контроля отражены в журналах производства работ. Переход предварительно испытан давлением ________________________ кгс/см2 и уложен в защитный футляр, принятый актом от «___» ____________20__г. Переход, уложенный в защитный футляр, испытан совместно с прилегающими участками (акт от «___» ____________20__г.) и на концах его установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указать уплотняющий материал) Электрический контакт между футляром и трубой отсутствует. Вытяжная свеча выполнена из труб диаметром _______________________ мм толщиной стенки _____________________ мм, общей протяженностью ______________________ м. После завершения строительства восстановлено полотно дороги, откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги. Исполнительная документация на переход проверена и прилагается в полном объеме. Законченный строительством переход через автомобильную дорогу принят. Руководитель монтажной организации _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Начальник генподрядного управления (потока) _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Начальник службы контроля качества _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Руководитель технадзора заказчика _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) Представитель заинтересованной или причастной организации _______________________________________________, _____________, «___» ___________20 __г. (фамилия, инициалы) (подпись) (дата) |
