У
_______________________________________________________________________________________________
(филиал, структурное подразделение)
АКТ
«_____» _______________ 20__ г.
о готовности проведения ремонта резервуара с ведением огневых работ
Основание: ______________________________________________________________________________________________
приказ, распоряжение
составлен комиссией:
Председатель: __________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
члены комиссии:
представитель товарно–транспортного цеха ________________________________________________________________
должность,
________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
представитель пожарной охраны _________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________________________________________________________________
представитель ремонтного цеха __________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________________________________________________________________
В период с ____________ по _____________ комиссия провела проверку готовности
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
наименование резервуара
к производству нижеследующего ремонта с ведением огневых работ:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
перечислить работы, которые будут произведены
В процессе подготовки ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
наименование, номер резервуара
к производству ремонта с ведением огневых работ выполнено:
1. Резервуар зачищен ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
указать качество зачистки, соответствие зачистки ведению огневых работ
2. Отсоединены все трубопроводы с установкой диэлектрической прокладки; поставлены металлические заглушки и составлена схема их установки, которая приложена к разрешению.
3. Произведен анализ воздуха для определения возможности ведения огневых работ внутри резервуара ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
наименование, № резервуара
после отсоединения всех трубопроводов (справка лаборатории № _________________ от «___» ____________20__г.)
дата
4. Все задвижки на соседних резервуарах и трубопроводах, водоспускные краны, колодцы, канализация и узлы задвижек (во избежание загорания паров нефтепродуктов) прикрыты
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указывается вид покрытия
5. Подготовлены: пожарный инвентарь и средства пожаротушения (песок, лопаты, кошма, огнетушители).
Председатель комиссии _____________________________ ___________________________________________________
подпись должность
________________________________________________________________________________________________________
Ф. И. О.
Члены комиссии:
представитель пожарной охраны _______________________ _________________________________________________
подпись должность
________________________________________________________________________________________________________
Ф. И. О.
представитель товарно–транспортного цеха ____________________ __________________________________________
подпись должность
________________________________________________________________________________________________________
Ф. И. О.
представитель ремонтного цеха ________________________ _________________________________________________
подпись должность
________________________________________________________________________________________________________
Ф. И. О.
