УНИТА
АКТ
служебного расследования дорожно-транспортного происшествия.
Комиссией в составе:
председатель __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
члены комиссии _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________________________________________________________________________________________
проведено служебное расследование дорожно-транспортного происшествия,
совершенного “_____” __________________ 20____ г. в “____” час. “____” мин.
на ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(адрес происшествия: улица, напротив дома, населенный пункт, автодорога, километр автодороги)
при следовании в направлении ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(конечный пункт)
по маршруту ___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(номер маршрута)
с участием водителя _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. водителя)
Вид перевозок __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(городские, пригородные, междугородные и др.)
Категория ДТП _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(категория происшествия согласно Правилам учета ДТП)
Вид ДТП ______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(вид происшествия согласно Правилам учета ДТП)
Сведения о водителе автомобильного транспортного средства:
1. Возраст _________________________ 2. Пол _______________________________
3. Водительское удостоверение категории ___________________________________
4. Квалификация: _____________________________________________ класс_____________________________________
5. Общий водительский стаж ________________________________________________
6. Стаж работы водителем на предприятии ____________________________________
7. Дата последнего использованного выходного дня (перед дорожно-транспортным происшествием) “____” ________________ 20___ г.
8. На каком часу работы произошло ДТП _____________________________________
9. Меж-сменный отдых _______ час.
10. Срок действия мед. справки до “___” _______________ 20___ г. N ________
Сведения об автомобильном транспортном средстве.
Тип ________________________________ Марка _____________________________________________________________
Регистрационный знак ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Пробег с начала эксплуатации ______________________________________ км
Дата проведения последнего технического обслуживания: “_____” ________________ 20___ г.
Пробег после технического обслуживания: ___________________________________ км
Техническое состояние ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(заключение о техническом состоянии транспортного средства с указанием состояния узлов тормозной системы, рулевого управления, колес, шин, дверей (в т. ч. сигнализации) и др.)
Обстоятельства и последствия ДТП:
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Сведения о пострадавших.
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес, кем и в какое лечебное учреждение доставлен, диагноз)
Сведения об очевидцах.
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, контактный телефон)
Сведения о других автомобильных транспортных средствах, участвовавших в ДТП:
| № п/п | Автомобильное транспортное средство | Данные юридического или физического лица | Адрес и место проживания | Связь | |||
| Марка, тип | Регистрационный знак | Водитель | Номер | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дорожные условия.
Ширина проезжей части ______________ м. Ширина обочины _________________ м.
Тип покрытия дороги, состояние проезжей части и обочины: _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Особенности элементов плана и профиля дороги _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Другие сведения ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(наличие дорожного ограждения, сигнальных столбиков, разметки и т.д.)
Освещенность дороги, остановочного пункта ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Погодные условия _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Недостатки в организации движения и состоянии дороги (улицы) ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Технические неисправности автомобильных транспортных средств _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Каким органом ДПС оформлено ДТП ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. сотрудника ДПС, оформившего происшествие ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Дело передано __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать, где проводится дальнейшее расследование по делу)
Представитель предприятия ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность работника (работников) предприятия, выезжавших на место ДТП)
Время прибытия представителя предприятия на место ДТП _____ час. _____ мин.
Состояние профилактической работы в организации по обеспечению БДД _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Заключение комиссии ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(выводы и предложения)
К акту прилагается: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(перечень документов, прилагаемых к акту: схемы, фото, объяснительные записки и др.)
Подписи:
председателя комиссии: _________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
членов комиссии: _______________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
_______________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
«____» ________________20___г.
