Акт ДТП — Компания «ГазТрансНефть»

Бланки и акты, Комплексное Транспортное Объединение, Потребителю

Акт ДТП

УНИТА

АКТ

служебного расследования дорожно-транспортного происшествия.

Комиссией в составе:

председатель __________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

члены комиссии _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________________________________________________________

проведено служебное расследование дорожно-транспортного происшествия,

совершенного «_____» __________________ 20____ г. в «____» час. «____» мин.

на ____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(адрес происшествия: улица, напротив дома, населенный пункт, автодорога, километр автодороги)

при следовании в направлении ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(конечный пункт)

по маршруту ___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(номер маршрута)

с участием водителя _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. водителя)

Вид перевозок __________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(городские, пригородные, междугородные и др.)

Категория ДТП _________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(категория происшествия согласно Правилам учета ДТП)

Вид ДТП ______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(вид происшествия согласно Правилам учета ДТП)

Сведения о водителе автомобильного транспортного средства:

1. Возраст _________________________ 2. Пол _______________________________

3. Водительское удостоверение категории ___________________________________

4. Квалификация: _____________________________________________ класс_____________________________________

5. Общий водительский стаж ________________________________________________

6. Стаж работы водителем на предприятии ____________________________________

7. Дата последнего использованного выходного дня (перед дорожно-транспортным происшествием) «____» ________________ 20___ г.

8. На каком часу работы произошло ДТП _____________________________________

9. Меж-сменный отдых _______ час.

10. Срок действия мед. справки до «___» _______________ 20___ г. N ________

Сведения об автомобильном транспортном средстве.

Тип ________________________________ Марка _____________________________________________________________

Регистрационный знак ___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Пробег с начала эксплуатации ______________________________________ км

Дата проведения последнего технического обслуживания: «_____» ________________ 20___ г.

Пробег после технического обслуживания: ___________________________________ км

Техническое состояние ___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(заключение о техническом состоянии транспортного средства с указанием состояния узлов тормозной системы, рулевого управления, колес, шин, дверей (в т. ч. сигнализации) и др.)

Обстоятельства и последствия ДТП:

_______________________________________________________________________________________________________

Сведения о пострадавших.

_______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, адрес, кем и в какое лечебное учреждение доставлен, диагноз)

Сведения об очевидцах.

_______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, контактный телефон)
.

Сведения о других автомобильных транспортных средствах, участвовавших в ДТП:

№ п/п	Автомобильное транспортное средство				Данные юридического или физического лица	Адрес и место проживания	Связь
№ п/п	Марка, тип	Регистрационный знак	Водитель	Номер	Данные юридического или физического лица	Адрес и место проживания	Связь
.	.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.	.

Дорожные условия.

Ширина проезжей части ______________ м. Ширина обочины _________________ м.

Тип покрытия дороги, состояние проезжей части и обочины: _______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Особенности элементов плана и профиля дороги _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Другие сведения ________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(наличие дорожного ограждения, сигнальных столбиков, разметки и т.д.)

Освещенность дороги, остановочного пункта ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Погодные условия _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Недостатки в организации движения и состоянии дороги (улицы) ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Технические неисправности автомобильных транспортных средств _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Каким органом ДПС оформлено ДТП ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. сотрудника ДПС, оформившего происшествие ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Дело передано __________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(указать, где проводится дальнейшее расследование по делу)

Представитель предприятия ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность работника (работников) предприятия, выезжавших на место ДТП)

Время прибытия представителя предприятия на место ДТП _____ час. _____ мин.

Состояние профилактической работы в организации по обеспечению БДД _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Заключение комиссии ___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(выводы и предложения)

К акту прилагается: _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(перечень документов, прилагаемых к акту: схемы, фото, объяснительные записки и др.)

Подписи:

председателя комиссии: _________________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

членов комиссии: _______________________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

«____» ________________20___г.