У

  

_______________________________________________________________________________________________

(филиал, структурное подразделение)

.

АКТ

«_____» _______________ 20__ г.

о готовности проведения ремонта резервуара с ведением огневых работ

Основание: ______________________________________________________________________________________________

приказ, распоряжение

составлен комиссией:

Председатель: __________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

члены комиссии:

представитель товарно—транспортного цеха ________________________________________________________________

должность,

________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

представитель пожарной охраны _________________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________________________________________________________________

представитель ремонтного цеха __________________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________________________________________________________________

.

В период с ____________ по _____________ комиссия провела проверку готовности

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

наименование резервуара

к производству нижеследующего ремонта с ведением огневых работ:

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

перечислить работы, которые будут произведены

В процессе подготовки ___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

наименование, номер резервуара

к производству ремонта с ведением огневых работ выполнено:

1. Резервуар зачищен ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

                                         указать качество зачистки, соответствие зачистки ведению огневых работ

2. Отсоединены все трубопроводы с установкой диэлектрической прокладки; поставлены металлические заглушки и составлена схема их установки, которая приложена к разрешению.

3. Произведен анализ воздуха для определения возможности ведения огневых работ внутри резервуара ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

наименование, № резервуара

после отсоединения всех трубопроводов (справка лаборатории № _________________ от «___» ____________20__г.)

дата

4. Все задвижки на соседних резервуарах и трубопроводах, водоспускные краны, колодцы, канализация и узлы задвижек (во избежание загорания паров нефтепродуктов) прикрыты

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

указывается вид покрытия

5. Подготовлены: пожарный инвентарь и средства пожаротушения (песок, лопаты, кошма, огнетушители).

Председатель комиссии _____________________________ ___________________________________________________

                                                             подпись                                                                                                  должность

________________________________________________________________________________________________________

                                                                                            Ф. И. О.

Члены комиссии:

представитель пожарной охраны _______________________ _________________________________________________

                                                                         подпись                                                                                     должность

________________________________________________________________________________________________________

                                                                                            Ф. И. О.

представитель товарно—транспортного цеха ____________________ __________________________________________

                                                                                           подпись                                                                     должность

________________________________________________________________________________________________________

                                                                                            Ф. И. О.

представитель ремонтного цеха ________________________ _________________________________________________

                                                                           подпись                                                                                   должность

________________________________________________________________________________________________________

                                                                                            Ф. И. О.

.

.