Наименование организации
______________________________________№________
________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________
Место составления приемки продукции (товаров) по количеству и качеству

УТВЕРЖДАЮ
________________________________________________
Наименование должности руководителя организации
____________  ___________________________________
       Подпись                                                                  Расшифровка подписи
«___» _________ _____ г.

Время начала приемки продукции (товаров) _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Время окончания приемки продукции (товаров) ______________________________________________________

Приемка произведена с нарушением установленного срока, поскольку если это имело место
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
                                              причины несвоевременности приемки, время их возникновения и устранения

Комиссия в составе ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

                                                                        (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)
с участием представителя продавца (иных представителей,  указанных в ч. 2 п. 6 Положения о приемке товаров по количеству и качеству) _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(должность, наименование организации, фамилия, имя, отчество)

Дата и номер удостоверения, доверенности  представителя продавца (иных  представителей, указанных  в  ч. 2 п. 6 Положения о приемке товаров по количеству и качеству) на право участия в приемке товаров ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Комиссия ознакомлена с Положением о приемке товаров по количеству и качеству.

Наименование и адрес продавца: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Дата и номер уведомления о вызове представителя продавца: «___» _____________ 20 __ г.

№ ___________________

Номер и дата заключения договора: № ________________________________ «___» ______________ 20 __ г.

Номер и дата выписки счета-фактуры и транспортной накладной: № __________________________________
«___» _________________ 20 __ г.

Номер и дата составления документа, удостоверяющего качество товара: № ______________________________
«___» _________________ 20 __ г.

Дата отправки товара из пункта отправления или со склада продавца: «___» ________________ 20 __ г.
Дата прибытия товара в пункт назначения: «___» _______________ 20 __ г.

Время выдачи груза перевозчиком: ____ : _____

Время вскрытия опломбированных транспортных средств и грузовых мест: ____ : _____

Время доставки товара на склад покупателя: _____ : ______

Дата и номер его составления, выданного перевозчиком или органом связи (при его наличии):

«___» _____________ 20 __ г. № _______________________________
Условия хранения товара на складе покупателя до его приемки, а также сведения о том, что определение количества товара производилось на исправных весах или другими средствами измерений, прошедшими в установленном законодательством порядке поверку: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
Состояние, недостатки тары и упаковки в момент осмотра товара, содержание наружной маркировки тары и другие сведения, на основании которых можно сделать вывод о принадлежности упаковки, в которой
предъявлен товар: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дата вскрытия тары, количество товара, находящегося в данной таре или упаковке: «___» ____________ 20 __ г.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Порядок отбора товара для выборочной проверки с указанием основания такой проверки (при выборочной проверке товара): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Кто осуществил пломбирование и взвешивание (продавец или перевозчик) отгруженного товара, исправность пломб и содержание оттисков согласно действующим на транспорте правилам:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Наименование

Единица измерения

Масса товара

Масса грузового места

Транспортная и отправительская маркировка мест

Фактически

По документам

Фактически

По ярлыку на таре или упаковке

Фактически

По документам

.

.

.

.

.

.

.

.

Итого:

.

.

*

*

*

*

Наименование

Ед изм.

Предъявлено к осмотру

Фактически проверено

к-во

сумма

всего

в том числе

.

.

к-во

сумма

брак

подлежит исправлению

сорт не соответствует указанному в документах

У изготовителя

На месте

к-во

сумма

к-во

сумма

к-во

сумма

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Подробное описание выявленных недостатков: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Количество некомплектного товара и перечень недостающих частей, узлов и деталей, их стоимость: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Технические нормативные правовые акты, образцы (эталоны), по которым производилась проверка качества товара: _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Номер работника службы контроля качества предприятия- изготовителя товара, если на товарах такой номер указан: _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Сведения об отборе образцов (проб) и куда они направлены: ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Количество недостающего товара и его стоимость: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Заключение о причинах и месте образования недостачи, характере выявленных в товаре недостатков и причинах их возникновения: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Другие данные, которые, по мнению лиц, участвующих в приемке, необходимо указать в нем для подтверждения недостачи или ненадлежащего качества и некомплектности товара:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

________________________
Подпись

_____________________Расшифровка подписи

________________________
Подпись

_____________________Расшифровка подписи

________________________
Подпись

_____________________Расшифровка подписи

________________________
Подпись

_____________________Расшифровка подписи