Ч
У
_______________________________________________________________________________________________
(филиал, структурное подразделение)
АКТ N__________
приемки (сдачи) нефтепродуктов по трубопроводу на автозаправочной станции
от «___»_____________20___г.
Мы, нижеподписавшиеся:
Товарный оператор (Ф. И. О.) _____________________________________________________________________________
Заправщик (Ф, И. О.)_____________________________________________________________________________________
АЗС N _______________ _____________________________________________ в присутствии представителя предприятия _______________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О.)
_______________________________ произвели перекачку нефтепродуктов из емкостей в емкости АЗС
(должность)
в следующем количестве:
|
Нефтепродукт,начало и конец перекачки |
Показатели замеров в резервуарах АЗС Номер резервуара |
Плотность |
Фактическая температура, °С |
Масса Нефтепро дукта, кг |
Фактически |
||||||||
|
уровень, мм |
объем, л в том числе воды |
поправки, л |
нефтепродукта, г/см3 |
||||||||||
|
общий |
том числе воды |
всего |
на уклон резервуара +, — |
чистый объем нефтепродукта |
принято |
(сдано), кг |
|||||||
|
нефтепродукта |
на коррекцию, +, — |
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
Бензин: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до перекачки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после перекачки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего нефтепродуктов________________________________________________________________________________
(количество прописью)
Сдал___________________ ___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Принял _____________________ ______________________________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О.)
«_____» ______________20___г.