Ч
У
_______________________________________________________________________________________________
(филиал, структурное подразделение)
АКТ N__________
приемки (сдачи) нефтепродуктов по трубопроводу на автозаправочной станции
от “___”_____________20___г.
Мы, нижеподписавшиеся:
Товарный оператор (Ф. И. О.) _____________________________________________________________________________
Заправщик (Ф, И. О.)_____________________________________________________________________________________
АЗС N _______________ _____________________________________________ в присутствии представителя предприятия _______________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О.)
_______________________________ произвели перекачку нефтепродуктов из емкостей в емкости АЗС
(должность)
в следующем количестве:
| Нефтепродукт,начало и конец перекачки | Показатели замеров в резервуарах АЗС Номер резервуара | Плотность | Фактическая температура, °С | Масса Нефтепро дукта, кг | Фактически | ||||||||
| уровень, мм | объем, л в том числе воды | поправки, л | нефтепродукта, г/см3 | ||||||||||
| общий | том числе воды | всего | на уклон резервуара +, – | чистый объем нефтепродукта | принято | (сдано), кг | |||||||
| нефтепродукта | на коррекцию, +, – | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Бензин: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| до перекачки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| после перекачки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего нефтепродуктов________________________________________________________________________________
(количество прописью)
Сдал___________________ ___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Принял _____________________ ______________________________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О.)
«_____» ______________20___г.
