|
УТВЕРЖДАЮ в области гражданской авиации (территориального органа) __________________________________ __________________________________ __________________________________ Ф. И. О. __________________________________ Подпись «___» __________ 20__ г.
АКТ проверки аэропорта (объекта) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
В соответствии с решением ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ От «___» ___________ 20__ г. № ___________________ Группа проверки в составе: Руководитель _____________________________________________________ _________________________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. Члены группы проверки 1) _________________________________________________ _________________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. 2) _________________________________________________ _________________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. 3) _________________________________________________ _________________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О.
В период с «___» ___________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г. провела проверку аэропорта (объекта) В результате проверки установлено: _________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Заключение группы проверки: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Общие выводы и заключение группы проверки о возможности выдачи сертификата соответствия аэропорту (объекту) __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
Акт проверки аэропорта (объекта) составлен «____» ___________ 20__ г.
Руководитель группы проверки: _________________________________________________ _______________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. Члены группы проверки: 1) _________________________________________________ _________________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. 2) _________________________________________________ _________________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. 3) _________________________________________________ _________________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О.
С актом проверки аэропорта ознакомлен: Руководитель аэропорта (объекта) _________________________________________________ ___________________________ Наименование должности подпись ___________________________________________________________________________________________________________ Ф. И. О. «___» ___________ 20__ г. м. п.
Составлено на ___________________________ листах |
