УНИ     

.

АКТ №_____________________

ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

«___» __________ 20__ г.

.

Регистрационный знак ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Идент. N (VIN) __________________________________________________________________________________

Марка, модель __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Тип ______________________ Категория (A, B, C, D, прицеп-E) ___________________ Год выпуска ___________

Модель, N двигателя __________________________________ N шасси (рамы) _____________________________

N кузова ____________________________________________ Цвет _______________________________________

Регистрационный документ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование документа)

серия __________________________________________ N ______________________________________

                          

Документ, подтверждающий право владения _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

                                                                                   (наименование документа)

серия __________________________________________ N _______________________________________________

Владелец ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

                                                        (наименование юридического или физического лица Ф. И. О.)

Адрес владельца транспортного средства ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

                                                                        (юридический адрес или адрес физического лица)

Доверенное лицо _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

(Ф. И. О., адрес, серия, номер доверенности, кем и когда выдана)

Зарегистрировано в _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

                                                                                        (наименование подразделения)

Согласно маршрутному листу N _____________________ от «____» _________________ 20 ___ г. выпуск в рейс

разрешил _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

                                                                            (должность, Ф. И. О.)

Осмотр проведен _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

                                                           (должность, подразделение, Ф. И. О. сотрудника, проводившего осмотр)

Обнаружены технические неисправности __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________

                                           (исправен, неисправен)

Эксплуатация запрещена __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

(форма запрещения эксплуатации)

________________________________________________________________________________________________

                                                          (Ф. И. О. и подпись сотрудника, проводившего осмотр, личный штамп)

Акт получил _____________________________________________________________________________________

(Ф. И. О., подпись водителя, владельца или доверенного лица)

После устранения неисправностей необходимо представить транспортное средство на осмотр по адресу: _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________, имея на руках настоящий акт.

Повторный осмотр проведен «_____» __________________ 20 ____ г.

Заключение _________________________________

                                   (исправен, неисправен)

Инспектор безопасности дорожного движения ______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

                                                  (должность, подразделение, Ф. И. О. и подпись, личный номерной штамп)

Талон о прохождении технического осмотра (регистрационные знаки) _________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

                                                                                (серия, номер талона, рег. знака)

получил _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. и подпись водителя, владельца или доверенного лица)

Акт выдан для предъявления _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

.

                           .

«ЗАВЕРИЛ»

.

М.П. «____» _________________ 20 ____ г. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

(должность руководителя подразделения, Ф. И. О. и подпись)

.

.

.