Перейти к содержимому 
ФОРМА ПЕРЕЧНЯ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
__________________________
__________________________
наименование предприятия
____________________
__________________________
__________________________
подпись и расшифровка
«___» __________ 20__ г.
дата
Перечень газоопасных работ
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
наименование цеха предприятия
| Место проведения работы | Наименование работы | Группа работы | Кем выполняется работа | Средства защиты для выполнения работы |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
|
|
|
|
|
СОГЛАСОВАНО
Служба охраны труда
____________________________
____________________________
____________________________
подпись и расшифровка
Бригадир
__________________
____________________________
____________________________
подпись и расшифровка
«___» __________ 20__ г.
дата
Пожарная охрана
____________________________
____________________________
____________________________
подпись и расшифровка
Производственный (производственно-
технический отдел)
____________________________
____________________________
____________________________
подпись и расшифровка
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________________________________________________________________________
предприятие (подразделение)
УТВЕРЖДАЮ ________________________________________________________________________
фамилия, и. о.
«___» _________ 20__ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) _________________________________________________________
________________________________________________________________________
должность руководителя работ (ответственного за выполнение работ), Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ ___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указывается характер и содержание работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
отделение, участок, установка, аппарат, помещение
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие).
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).
| № п/п | Ф.И.О. | Выполняемая функция | Квалификация (разряд, группа по электробезопасности | С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил | |
| Подпись | Дата | ||||
| 1 | Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир) |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
5. Планируемое время проведения работ
Начало _______ время __________ дата
Окончание __________ время _________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности ________________________________________________________________________
указываются организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Требуемые приложения _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в том числе присутствие лиц, осуществляющих надзор за проведением работ
9. Наряд выдан ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано:
Представитель пожарной охраны
______________________ __________________________________________________
подпись Ф.И.О
«___» __________ 20__ г.
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта _______________________________________
________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
«___» __________ 20__ г.
дата, время
Руководитель работ ______________________________________________________
________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
«___» __________ 20__ г.
дата, время
12. К выполнению работ допускаю: _________________________________________
________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы.
| Дата | Меры безопасности по п. 6 выполнены | ||||
| Начало работы | Окончание | ||||
| Время (ч, мин) | Подпись допускающего к работе | Подпись руководителя работ | Время (ч, мин) | Подпись допускающего к работе | |
|
|
|
|
|
|
|
14. Наряд-допуск продлен до «___» __________ 20__ г. ____________ _____________
__________________________________________________________________________
дата, время, подпись выдавшего наряд Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано:
Представитель пожарной охраны
_________________ _______________________________________________________
подпись Ф.И.О
«___» __________ 20__ г.
16. К выполнению работ на период продления допускаю _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
| Введен в состав бригады | Выведен из состава бригады |
| ||||||
| Ф.И.О. | С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись) | Квалификация, разряд, группа | Выполняемая функция | Дата, время | Ф.И.О. | Дата, время | Выполняемая функция | Руководитель работ (подпись) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _____________________________________ _____________________________________ _______________________________________________________ «__» ________ 20__ г.
руководитель работ, подпись, дата, время
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
руководитель смены (старший по смене) по месту проведения работ,
_______________________________________ ________________ «__» ________ 20__ г. _______________________________________________________ «__» ________ 20__ г.
Ф.И.О., подпись, дата, время
Примечания:
1. Наряд-допуск выписывается в двух экземплярах: один экземпляр остается у лица, ответственного за проведение работ, второй — передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.
2. Наряд-допуск является письменным разрешением на производство работ в течение всего срока, необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.
3. Наряд-допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.
4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены оформляется в наряде-допуске с указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд-допуск и ответственного за проведение работ.
5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ и расширения рабочего места оформляется новый наряд-допуск.
6. Запрещается вносить в наряд-допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ТАЛОН ПО ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
к квалификационному удостоверению № __________
(действителен только при наличии квалификационного удостоверения)
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
прошел проверку знаний пожарной безопасности и техники безопасности при проведении огневых работ.
Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.
Представитель администрации _______________________________________________
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
наименование объекта
Подпись __________________________________
Представитель органа (части) пожарной охраны ________________________________
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Подпись __________________________________ «___» _________ 20__ г.
Талон продлен до «___» ________ 20__ г.
Представитель администрации
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Подпись_______________________________ «___» _________ 20__ г.
Представитель органа (части) пожарной охраны
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Подпись__________________________________ «___» _________ 20__ г.
Талон продлен до «___» _________ 20__ г.
Представитель администрации
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Подпись__________________________________ «___» __________ 20___ г.
Представитель органа (част) пожарной охраны
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Подпись________________________ «___» ___________ 20__ г.
Отметки о нарушениях правил пожарной безопасности при проведении огневых работ
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
подпись лица, проверявшего соблюдение правил пожарной безопасности
Отметки о нарушениях правил пожарной безопасности при проведении огневых работ
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
подпись лица, проверявшего соблюдение правил пожарной безопасности
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Нефтебаза ___________________________
____________________________________
____________________________________
наименование объединения
УТВЕРЖДАЮ
Директор
_______________________
подпись
«___» _________ 20__ г.
АКТ
«___» __________ 20__ г.
о готовности проведения ремонта резервуара с ведением огневых работ
Основание: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
приказ, распоряжение
составлен комиссией:
Председатель: главный технолог нефтебазы ___________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
члены комиссии:
представитель товарно-транспортного цеха ____________________________________
должность,
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
представитель пожарной охраны _____________________________________________
__________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество
представитель ремонтного цеха ______________________________________________
__________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество
В период с ______________ по _____________ комиссия провела проверку готовности
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
наименование резервуара
к производству нижеследующего ремонта с ведением огневых работ:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
перечислить работы, которые будут произведены
В процессе подготовки ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
наименование, номер резервуара
к производству ремонта с ведением огневых работ выполнено:
1. Резервуар зачищен ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указать качество зачистки,
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
соответствие зачистки ведению огневых работ
2. Отсоединены все трубопроводы с установкой диэлектрической прокладки; поставлены металлические заглушки и составлена схема их установки, которая приложена к разрешению.
3. Произведен анализ воздуха для определения возможности ведения огневых работ внутри резервуара __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
наименование, № резервуара
после отсоединения всех трубопроводов (справка лаборатории № _________________
от «___» _________ 20__ г.)
дата
4. Все задвижки на соседних резервуарах и трубопроводах, водоспускные краны, колодцы, канализация и узлы задвижек (во избежание загорания паров нефтепродуктов) прикрыты ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указывается вид покрытия
5. Подготовлены: пожарный инвентарь и средства пожаротушения (песок, лопаты, кошма, огнетушители).
Председатель комиссии ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О, подпись
Члены комиссии:
представитель пожарной охраны _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О, подпись
представитель товарно-транспортного цеха ____________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О, подпись
представитель ремонтного цеха ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О, подпись
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________
__________________________________
__________________________________
наименование объединения
УТВЕРЖДАЮ
Директор
_______________________
__________________________________
__________________________________
Подпись, расшифровка подписи
«___» _________ 20 __ г.
АКТ №____________
готовности резервуара №______________
к зачистным работам
«___» ___________ 20__ г.
Предприятие _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
наименование объекта
Комиссия в составе: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
в присутствии ответственного лица по зачистке _________________________________
должность,
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
составили настоящий акт в следующем: _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«___» __________ 20__ г. нами проведен осмотр и проверена готовность
дата
резервуара к выполнению зачистных работ _____________________________________
наименование и номер резервуара
_________________________________________________________________________ из-под ___________________________________________________________________
какой хранится нефтепродукт
для ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указать назначение и требуемую степень зачистки
При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к работам по зачистке __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
наименование и номер резервуара
в соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной безопасности выполнено следующее:
| Наименование мероприятия | Исполнение |
|
|
|
Освобождение _____________________________________________________________ от нефтепродукта ___________________________________________________________
№ резервуара
__________________________________________________________________________
указать способ освобождения и количество
__________________________________________________________________________
оставшегося нефтепродукта, м3, уровень, см,
__________________________________________________________________________
характеристику остатка
Отсоединение ____________________________________ от всех трубопроводов путем
№ резервуара
установки заглушек (кроме за-чистного) ______________________________________
_________________________________________________________________________
Пропарка _________________________________________________________________
время начала и конца пропарки,
__________________________________________________________________________
температура пропарки, °С,
__________________________________________________________________________
температура воздуха, °С
Освобождение от разжиженного остатка _______________________________________
__________________________________________________________________________
способ освобождения, количество остатка,
__________________________________________________________________________
неподдающегося выкачке, м3
Результат анализа воздуха в __________________________________________________
№ резервуара
__________________________________________________________________________
время отбора пробы
__________________________________________________________________________
наименование газоанализатора
на содержание:
| Состав | Концентрация газов, мг/л | Дата и время отбора пробы | Номер анализа и дата выдачи справки |
| Углеводороды |
|
|
|
| Сероводород |
|
|
|
| Тетраэтилсвинец |
|
|
|
Подготовлены следующие средства для зачистных работ:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
насосы, трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование
Подписи:
______________________
______________________
______________________
______________________
Резервуар № _______________ осмотрен и принят для производства зачистки. Замечания по подготовке резервуара № ___________, коммуникаций и других средств __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
если есть, то указать, какие
Ответственный по зачистке резервуара ________________________________________
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ФОРМА СПРАВКИ АНАЛИЗА ВОЗДУХА В РЕЗЕРВУАРЕ.
Справка № _______
«___» _________ 20__ г. в ____ ч ____ мин
На нефтебазе в резервуаре № ________________________________________________
из-под ____________________________________________________________________ отобрана проба воздуха _____________________________________________________
наименование нефтепродукта
__________________________________________________________________________
метод отбора, наименование и номер прибора
анализ которого показал содержание паров углеводородов:
по норме ___________ мг/л, фактически __________ мг/л;
сероводорода: по норме ___________ мг/л, фактически _________ мг/л;
тетраэтилсвинца: по норме ___________ мг/л, фактически _________ мг/л.
Справка выдана в _______ ч ______ мин «___» __________ 20__ г.
Начальник лаборатории ___________________ _________________________________
фамилия, инициалы, подпись
Лаборант ______________________________ __________________________________
фамилия, инициалы, подпись
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ФОРМА АКТА НА ВЫПОЛНЕННУЮ ЗАЧИСТКУ
РЕЗЕРВУАРА № _________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
наименование предприятия
УТВЕРЖДАЮ
Директор (главный технолог)
_______________________
_________________________________________
_________________________________________
подпись и расшифровка
«___» _________ 20__ г.
АКТ
на выполненную зачистку резервуара № ___
«___» _________ 20__ г.
Нефтебаза ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование объекта
Комиссия в составе:
представителя нефтебазы ___________________________________________________
наименование,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
номер нефтебазы, должность, фамилия, имя, отчество
ответственных лиц по зачистке ______________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
провели осмотр ___________________________________________________________
наименование и номер резервуара
после зачистки из-под _____________________________________________________
наименование нефтепродукта
для заполнения ____________________________________________________________
наименование нефтепродукта
Качество выполненной зачистки _____________________________________________
оценка
соответствует требованиям ГОСТ ____________________________________________
Резервуар сдал ____________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись
Резервуар принял __________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись
