к «Инструкции по пропускному и внутри-объектовому режимам»
от «___» __________20 __ г.
Протокол-акт № ____________
г. __________________________________________________ «___» __________20__г.
Мной, ____________________________________________________________________
(ФИО, должность лица, составляющего протокол-акт)
при свидетелях: 1. _________________________________________________________
(ФИО, должность свидетеля)
2. _______________________________________________________________________
(ФИО, должность свидетеля)
3. _______________________________________________________________________
(ФИО, должность свидетеля)
составлен настоящий протокол-акт о том, что «___» __________20__г.
в _____ часов _____ минут
работник _________________________________________________________________
(полное наименование организации)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
2. Место работы (наименование структурного подразделения), должность и табельный номер __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Дата и место рождения: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Адрес места жительства: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Был задержан _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место задержания, кем задержан, подробная причина задержания)
_________________________________________________________________________
Состояние задержанного работника __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(подробное описание признаков, позволивших составителю акта сделать выводы о нахождении работника в состоянии опьянения: запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение координации движений, неустойчивость, шатающаяся походка, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению и высказываниям, узкие зрачки, бледность)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объяснения задержанного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Задержанному предложено пройти медицинское освидетельствование в _________________________________________________________________________
(подпись задержанного работника)
Подписи: 1) _______________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка лица, составившего протокол)
2) _______________________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка свидетеля 1)
3) _______________________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка свидетеля 2)
4) _______________________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка свидетеля 3)
С настоящим протоколом-актом ознакомлен ___________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка задержанного работника)
Задержанный ________________________________________ от объяснений и ознакомления отказался.
Подписи: 1) _______________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка лица, составившего протокол)
2) _______________________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка свидетеля 1)
3) _______________________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка свидетеля 2)
4) _______________________________________________________________________
(подпись и ее расшифровка свидетеля 3)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Акт медицинского освидетельствования работника на состояние опьянения
«___» __________20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес ____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Где, кем работает, табельный номер (со слов освидетельствуемого)
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское Освидетельствование ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования ____________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала освидетельствования _____________________________
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Свидетели, присутствовавшие при освидетельствовании:
А) _______________________________________________________________________
(ФИО, должность свидетеля 1)
Б) _______________________________________________________________________
(ФИО, должность свидетеля 2)
7. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Поведение (напряжён, замкнут, раздражён, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счётом) ________________________________
_________________________________________________________________________
11. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _______________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание (учащённое, замедленное) __________________________________________
Пульс ___________________; артериальное давление ___________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _________________________________
_________________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ______________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Двигательная сфера _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) ________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Точные движения (пальценосовая проба и др.) _________________________________
_________________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Сведения о последнем случае употребления алкоголя, токсических или наркотических веществ, лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учётом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учётной формы 307/у-05 “Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством”.
16.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):
16.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования) _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Точное время окончания освидетельствования ______________________________
20. Заключение ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования). _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Подпись освидетельствованного об ознакомлении с настоящим актом _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись освидетельствованного, ее расшифровка, дата проставления подписи)
23. Свидетель 1
________________________________________________________________________
(подпись свидетеля 1, ее расшифровка, дата проставления подписи)
Свидетель 2 _________________________________________________________________________
(подпись свидетеля 2, ее расшифровка, дата проставления подписи)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
Органы социального развития здравоохранения ____________________________ ____________________________ ____________________________ (наименование медицинской организации, номер и дата получения разрешения на право проведения наркологического освидетельствования)
|
Код медицинской организации по ОКПО
Медицинская документация – учётная форма № 307/у-05
|
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством
«___» _________20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Возраст (год рождения) __________ Домашний адрес ___________________________
_________________________________________________________________________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _____________________________
_________________________________________________________________________
2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское Освидетельствование __________________________________________
_________________________________________________________________________
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования _____________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала освидетельствования _____________________________
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)) ___________________________
_________________________________________________________________________
7. Поведение (напряжён, замкнут, раздражён, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счётом) _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _______________________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание (учащённое, замедленное) _________________________________________
Пульс __________; артериальное давление ____________________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) __________________________________
_________________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ______________________________________________
11. Двигательная сфера _____________________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) ________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Точные движения (пальценосовая проба и др.) _________________________________
_________________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учётом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учётной формы 307/у-05 “Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством”.
15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):
15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования) _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Точное время окончания освидетельствования ______________________________
19. Заключение ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе которого проводилась подготовка).
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
