.

к «Инструкции по пропускному и внутри-объектовому режимам»

от «___» __________20 __ г.

 

Протокол-акт № ____________

г. __________________________________________________ «___» __________20__г.

 

Мной, ____________________________________________________________________

(ФИО, должность лица, составляющего протокол-акт)

при свидетелях: 1. _________________________________________________________

(ФИО, должность свидетеля)

2. _______________________________________________________________________

(ФИО, должность свидетеля)

3. _______________________________________________________________________

(ФИО, должность свидетеля)

составлен настоящий протокол-акт о том, что «___» __________20__г.

в _____ часов _____ минут

работник _________________________________________________________________

(полное наименование организации)

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

2. Место работы (наименование структурного подразделения), должность и табельный номер __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата и место рождения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства: _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Был задержан _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(место задержания, кем задержан, подробная причина задержания)

_________________________________________________________________________

Состояние задержанного работника __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(подробное описание признаков, позволивших составителю акта сделать выводы о нахождении работника в состоянии опьянения: запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение координации движений, неустойчивость, шатающаяся походка, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению и высказываниям, узкие зрачки, бледность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения задержанного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Задержанному предложено пройти медицинское освидетельствование в _________________________________________________________________________

(подпись задержанного работника)

Подписи: 1) _______________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка лица, составившего протокол)

2) _______________________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка свидетеля 1)

3) _______________________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка свидетеля 2)

4) _______________________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка свидетеля 3)

С настоящим протоколом-актом ознакомлен ___________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка задержанного работника)

Задержанный ________________________________________ от объяснений и ознакомления отказался.

Подписи: 1) _______________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка лица, составившего протокол)

2) _______________________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка свидетеля 1)

3) _______________________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка свидетеля 2)

4) _______________________________________________________________________

(подпись и ее расшифровка свидетеля 3)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Акт медицинского освидетельствования работника на состояние опьянения

 

«___» __________20__ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес ____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Где, кем работает, табельный номер (со слов освидетельствуемого)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское Освидетельствование ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования ____________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования _____________________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Свидетели, присутствовавшие при освидетельствовании:

А) _______________________________________________________________________

(ФИО, должность свидетеля 1)

Б) _______________________________________________________________________

(ФИО, должность свидетеля 2)

7. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Поведение (напряжён, замкнут, раздражён, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)) _________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счётом) ________________________________

_________________________________________________________________________

11. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _______________________________

_________________________________________________________________________

Дыхание (учащённое, замедленное) __________________________________________

Пульс ___________________; артериальное давление ___________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _________________________________

_________________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ______________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Двигательная сфера _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) ________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Точные движения (пальценосовая проба и др.) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о последнем случае употребления алкоголя, токсических или наркотических веществ, лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учётом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учётной формы 307/у-05 “Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством”.

16.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):

16.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Точное время окончания освидетельствования ______________________________

20. Заключение ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования). _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Подпись освидетельствованного об ознакомлении с настоящим актом _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись освидетельствованного, ее расшифровка, дата проставления подписи)

23. Свидетель 1

________________________________________________________________________

(подпись свидетеля 1, ее расшифровка, дата проставления подписи)

Свидетель 2 _________________________________________________________________________

(подпись свидетеля 2, ее расшифровка, дата проставления подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Органы социального развития здравоохранения ____________________________ ____________________________ ____________________________ (наименование медицинской организации, номер и дата получения разрешения на право проведения наркологического освидетельствования)

Код медицинской организации по ОКПО   Медицинская документация — учётная форма № 307/у-05

 

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством

 

«___» _________20__ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст (год рождения) __________ Домашний адрес ___________________________

_________________________________________________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское Освидетельствование __________________________________________

_________________________________________________________________________

(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования _____________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования _____________________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)) ___________________________

_________________________________________________________________________

7. Поведение (напряжён, замкнут, раздражён, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счётом) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Дыхание (учащённое, замедленное) _________________________________________

Пульс __________; артериальное давление ____________________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) __________________________________

_________________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ______________________________________________

11. Двигательная сфера _____________________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) ________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Точные движения (пальценосовая проба и др.) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учётом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учётной формы 307/у-05 “Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством”.

15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования ______________________________

19. Заключение ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе которого проводилась подготовка).

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

.