Регистрационный

номер

Отдел инспектирования ВС

.

Дата

происшествия

Дата

представления

Не закончено

Закончено

Местонахождение

Примечание:

(писать помеху и

обстоятельства,

указать причину)

Воздушное судно

Система / компонент (узел, включающий

Часть)

Конструкция

Модель

Серийный

номер

Силовая

установка

Воздушный

винт

Наименование

Номер

Место-

нахождение

части,

дефекта

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Общее время

наработки

части

Время

наработки

части после

кап. ремонта

Этап эксплуатации технического обслуживания

Представлено:

Наземная

Набор

высоты

Посадка

Руление

Крейсерский

Полёт

Взлёт 1

Снижение

Пилотом

Ф. И. О. и

подпись

Пилотом-2

Ф. И. О. и

подпись

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.