Ф.И.О (FULL NAME)

.

Плата (доплата) получена за:
(Fee (surcharge) received for):

Сумма  (Amount)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Всего (Total):

.

.

Дата и штамп места выдачи (Date and stamp of issue)

«___» ____________ 20__г (g).

.

Кассир (Cashier) __________________________