Ч
УНИ
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ВОДИТЕЛЯ
_______________________________________________________________________________________________
(филиал, структурное подразделение)
|
Ф. И. О. |
Дата рождения |
Место рождения |
Домашний адрес |
|
|
|
|
|
Паспорт серия__________________________________№__________________
|
фото |
Выдан________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(кем выдан)
Медицинское освидетельствование прошёл___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Справка №_______________________ от___________________________________________
(наименование медучреждения, № справки и дата освидетельствования)
Прошёл обучение по программе ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Получил свидетельство серия _____________ № _________________________ от ______________________
«___» ______________20___г. _______________________________________
(личная подпись)
ВЫДАНЫ УДОСТОВЕРЕНИЯ
|
Категория |
Серия |
Номер удостоверения |
Серия и номер талона к водительскому удостоверению |
Дата выдачи |
Ф. И. О. и подпись лица выдавшего документ, заверенная печатью |
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии: _______________________________________________________________ ___________________________________
(Ф. И. О.) (подпись)
«____» _______________20__г.