НАПРАВЛЕНИЕ РАБОТНИКА ПРЕДПРИЯТИЯ
НА МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
ОТ «_____» ____________________20____г №_________________
1. (Ф.)___________________________________________________________________________________________
2. (И.)___________________________________________________________________________________________
3. (О.)___________________________________________________________________________________________
4. (Пол) _________________________________________________________________________________________
5. (Дата рождения)_______________________________________________________________________________
6. Частное торговое унитарное предприятие «ГазТрансНефть» направляет данного работника в
медицинское учреждение для медицинского обследования.
7. (Наименование отдела, участка, подразделения)__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
8. (Должность, профессия)_________________________________________________________________________
9. (Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы)___________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
10. Должностное лицо: _________________ ______________________________ «_____» ____________________20____г.
(подпись, Ф.И.О)
М. п.
11. Главный врач медицинского учреждения: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О.)
«_____» ____________________20____г ___________________________ м. п.
(подпись)
12. Заключение:___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Согласно заключению медицинского работника______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Принят (а) на работу с «_____» ____________________20____г
Должностное лицо _____________________________________________________________________________
Ф. И. О.
_________________________ «_____» ____________________20____г
Подпись
