НАРЯД – ДОПУСК № ______________________
для работы в электроустановках
________________________________________________________________________
(филиал, структурное подразделение)
Ответственному руководителю работ________________________________________
________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Допускающему___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
С членами бригады в количестве ___________________________________ человек поручается: (цифрами и прописью)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Работу начать: (дата) «___» ________ 20__ г., время ___________________________
Работу закончить: (дата) «___» ________ 20__ г., время________________________
Меры по подготовке рабочих мест
| Наименование электроустановок, в которых нужно провести работы | Какие именно работы нужно провести |
|
|
|
Отдельные указания______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Наряд выдал: (дата) «___» ________ 20__ г. время_____________________________
Подпись_________________ (Ф.И.О.) ______________________________________
Наряд продлил по: (дата) «___» ________ 20__ г., время _______________________
Подпись_________________ (Ф.И.О.) ______________________________________
Дата «___» ________ 20__ г., время ______________________
Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд
| Целевой инструктаж провёл | Целевой инструктаж получил | ||
| Работник, выдавший наряд | ____________________________________ (Ф. И. О.) ____________________________________ (подпись) | Ответственное лицо за проведение работ | ___________________________________________ (Ф. И. О.) ________________________________ (подпись) |
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
| Подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ разрешил: (Ф. И. О., должность) | Дата | Время | Ф.И.О. и подпись работника получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
