ЧАСТ
УНИТАР
НАРЯД – ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(организация, подразделение)
_________________________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. лица ответственного за исполнение работ)
Подробное описание места и место производящих работ:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Состав исполнителей работ (члены бригады):
| Ф. И. О. работника | С условиями работ ознакомил, инструктаж провёл. (Ф. И. О., подпись инструктирующего) | С условиями работ ознакомлен (подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование объекта: ___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес и место выполнения работ: ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Содержание работ:_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия проведения работ:_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть в местах выполнения работ
| ||
|
|
|
|
Начало работ:__________ час. _________ мин. «_____»_________________20_____г.
Окончание работ:________ час. ________мин. «_____»__________________20_____г.
| Системы обеспечения безопасности работ на высоте: | Состав системы: |
| Удерживающие системы |
|
| Системы позиционирования |
|
| Страховочные системы |
|
М. п.
Составлено на _________________ листах
