Наряд допуск на выполнение работ повышенной опасности

Бланки и акты, Потребителю, Производственный Комбинат

ЧАС

УНИ

_______________________________________________________________________________________________

(филиал, структурное подразделение)

НАРЯД–ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

должность руководителя работ (ответственного за выполнение работ), Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

указывается характер и содержание работы, опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

отделение, участок, установка, аппарат, помещение

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие).

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

№ п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
№ п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности	Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный , старший исполнитель , бригадир)	.	.	.	.
2	.	.	.	.	.
3	.	.	.	.	.
4	.	.	.	.	.

5. Планируемое время проведения работ

Начало ______________________ время ______________________________________________ дата

Окончание ______________________ время _____________________________________________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

указываются организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.

8. Особые условия _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

в том числе присутствие лиц, осуществляющих надзор за проведением работ

9. Наряд выдан _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано:

Представитель пожарной охраны _________________ _____________________________________________________________________________________ подпись Ф. И. О.

«______» _________________________ 20 ______ г.

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ____________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.,

__________________ ____________________________________________________________

подпись дата, время

Руководитель работ _____________________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.,

__________________ ____________________________________________________________

подпись дата, время

12. К выполнению работ допускаю: ________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.,

______________________ ____________________________________________________________________________

подпись дата, время

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы.

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (ч , мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч , мин)	Подпись допускающего к работе
.	.	.	.	.	.

14. Наряд–допуск продлен до ______________________________________________________________________________

дата, время, подпись выдавшего наряд

________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность

15. Продление наряда–допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны _________________ ______________________________________________________________________________________

подпись Ф. И. О.

«______» _______________________ 20______ г.

16. К выполнению работ на период продления допускаю ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция	Руководитель работ (подпись)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд–допуск закрыт

_________________________________________________________________________________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время Ф.И.О., подпись, дата, время

Примечания:

1. Наряд–допуск выписывается в двух экземплярах: один экземпляр остается у лица, ответственного за проведение работ, второй – передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.

2. Наряд–допуск является письменным разрешением на производство работ в течение всего срока, необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.

3. Наряд–допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.

4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены оформляется в наряде–допуске с указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд–допуск и ответственного за проведение работ.

5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ и расширения рабочего места оформляется новый наряд–допуск.

6. Запрещается вносить в наряд–допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.