_________________________________________________

                                                                     (подпись руководителя) м. п.

.

ПРОПУСК № _________

.

                                      Ф._______________________________________

   И._______________________________________

  О._______________________________________

       _______________________________________

       _______________________________________

(должность)

    Действителен:

    С «____» _____________20___г.

    По «____» _____________20___г.

    Выдано: «____» ______________20___г.

___________________________

                                                  (подпись владельца)

.