_______________________________________________________________________________________________

(филиал, структурное подразделение)

Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства.

                                                                             .

1. Фамилия, имя и отчество _______________________________________________________________________

где и кем работает _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

кем и когда (точное время) направлен на обследование _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут,

    сонлив и т.п. ____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3. Жалобы _____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Кожный покров:

а) окраска _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, «дорожек» по ходу поверхности вен   

_______________________________________________________________________________________________

5. Состояние слизистых глаз и склер _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

7. Частота дыхательных движений ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

пульс _________________________________________________________________________________________

     артериальное давление___________________________________________________________________________

8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)_______________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Точность движения (пальценосовая проба) _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Дрожание пальцев рук, век_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

10. Данные лабораторного исследования: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

а) на алкоголь: _________________________________________________________________________________

— выдыхаемый воздух (алко-метр) _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

б) на наркотические средства: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

    11. Заключение _________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника________________ _________________________________________________

                                                                                                                              (расшифровка подписи)

    «___» ____________ 20___ года     

.

Должностное лицо: __________________________________________ ________________________ м. п.

                                                                                                               (Ф.И.О.,подпись)

.