_______________________________________________________________________________________________
(филиал, структурное подразделение)
Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства.
1. Фамилия, имя и отчество _______________________________________________________________________
где и кем работает _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
кем и когда (точное время) направлен на обследование _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут,
сонлив и т.п. ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3. Жалобы _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Кожный покров:
а) окраска _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, “дорожек” по ходу поверхности вен
_______________________________________________________________________________________________
5. Состояние слизистых глаз и склер _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7. Частота дыхательных движений ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
пульс _________________________________________________________________________________________
артериальное давление___________________________________________________________________________
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Точность движения (пальценосовая проба) _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Дрожание пальцев рук, век_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
10. Данные лабораторного исследования: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
а) на алкоголь: _________________________________________________________________________________
– выдыхаемый воздух (алко-метр) _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
б) на наркотические средства: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
11. Заключение _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника________________ _________________________________________________
(расшифровка подписи)
“___” ____________ 20___ года
Должностное лицо: __________________________________________ ________________________ м. п.
(Ф.И.О.,подпись)
