_______________________________

                                                                               (подпись руководителя)    м. п

РАЗОВЫЙ ПРОПУСК № _________

_________________________________________________________________________

(наименование объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(цель)

Ф. И. О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (транспортное средство)

С «________________» по «____________________» (Время)

.