РАЗРЕШЕНИЕ и НАРЯД НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ

Бланки и акты, Потребителю, Производственный Комбинат

_______________________________________________________________________________________

(наименование управления магистральных нефтепроводами)

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________________________________________________________

должность, ф. и. о.

___________________

(подпись)

«___» _________ 20 __ г.

РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ

Место производства работ ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование трубопровода, диаметр, км трассы)

Начало работ ___________ час «___» ____________ 20 __ г.

Окончание работ ___________ час «___» ____________ 20 __ г.

Организация — производитель работ ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Руководитель работ ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(должность, ф. и. о.)

№№	Наименование и этапы выполнения работ	Ответственный исполнитель (должность, ф.и.о.)	Время и дата начала работ	Время и дата окончания работ
.	.	.	.	.

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование управления магистральных нефтепроводами)

НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ

от «___» __________ 20 __ г.

Выдан _________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование строительной организации)

Руководитель строительного подразделения ________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Члены строительного подразделения ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Особые условия выполнения работ ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Инструктаж получил ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О, подписи)

Инструктаж рабочих провел _____________________________________________________________

(должность, ф. и. о., подпись)

Строительное подразделение ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование)

______________________________________________________________________________________

(допущено к работам в охранной зоне магистрального трубопровода)

______________________________________________________________________________________

(наименование)

на участке от км до км __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(отметки трассы)

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа, конкретные меры предосторожности, инструкции, которыми необходимо руководствоваться)

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примечание:

1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.

2. Письменное уведомление о вызове представителя эксплуатирующей организации производится за 5 суток до начала работ в охранной зоне магистрального трубопровода.

3. Производство работ по истечении срока данного разрешения запрещается.

Разрешение выдал _____________________________________________________________________

(должность, ф. и. о.)

_________________ «___» __________ 20 __ г.

(подпись)

Разрешение получил ___________________________________________________________________

(должность, ф. и. о.)

_________________ «___» __________ 20 __ г.

(подпись)