№

.

.

Марка, модель и модефикация ТС

.

.

Индентификационный номер ТС (VIN)

.

.

Особые отметки

.

.

Категория ТС

.

Наименование оператора ТО

(полное и сокращенное)

.

.

.

Номер оператора ТО

.

.

.

Дата проведения ТО

.

.

.

Пройти следующий ТО до

.

.

.

Фамилия инициалы технического эксперта

.

.

.

Подпись технического эксперта

.