Форма Заявления
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
(наименование предприятия, данные руководителя предприятия)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(наименование и полные данные юридического или физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать (перерегистрировать, снять с учета) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ (автомобиль, прицеп, полуприцеп) используемый для эксплуатации ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(цель эксплуатации, класс, подкласс) в связи с ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(причина регистрации, перерегистрации, снятия с учета)
Регистрационный знак ________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Марка, модель ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Год выпуска ________________________________________________________________________.
Завод-изготовитель ________________________________________________________________________.
Тип транспортного средства ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Тип кузова (краткая характеристика) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Заводской номер ________________________________________________________________________.
Номер шасси ________________________________________________________________________.
Место стоянки ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Сведения по эксплуатации автомобильного транспорта в области промышленной безопасности в части выполнения работ (услуг)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сведения о регистрации транспортного средства ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(номер и дата выдачи свидетельства о регистрации транспортного средства)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(сведения о прохождении технического осмотра транспортного средства)
Сведения о наличии разрешения на право применения специализированного транспортного средства
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________ _____________ ___________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы инспектора)
«___» _________20__ г. М. п.
