Дата
проверки

Фактические результаты замеров давления, МПа (кгс/кв. см)

Подпись
проверяющего

расположение колес на автомобиле

переднее правое

переднее

левое

среднее/заднее
правое наружное

среднее/заднее
правое внутреннее

среднее/заднее
левое наружное

среднее/заднее
левое внутреннее

1

2

3

4

5

6

7

8

.

.

.

.

.

.

.

.

N

п/п

Нефтепродукты и

запасные части

На начало смены

Приход

Расход

Остаток на конец смены

Фамилия, имя,

отчетство оператора АЗС

количество,

шт

кг

количество,

шт

кг

количество,

шт

кг

количество, шт

кг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

№

п/п

Данные о водителе

Данные о ТС:

срок

эксплуатации;

пробег, время

проведения

последних ТО

.

Условия организации и осуществления

перевозок, приведших к ДТП:

.

Условия и

обстоятельства

способствовавшие

возникновению ДТП (состав и действия участников ДТП)

Ф. И. О.

квалификация,

стаж работы

(всего на

данном автомобиле);

.

Время

ДТП

состояние

здоровья

Вид груза, вес груза,

правильность загрузки
ТС, число пассажиров,

маршрут отклонения,

вид перевозки;

.

Нарушение правил:

перевозок, эксплуатации,

ремонта, режима труда и

отдыха водителей и др.

.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Последствия дорожно-транспортного происшествия

Принятые меры

Сведения о пострадавших в ДТП по вине

Материальный ущерб от

повреждений (транспортных

средств, груза, дорог и иных

сооружений

Категория (водитель,

пешеход, пассажир,

иное лицо)

Тяжесть последствий

(погиб, ранен)

Ф. И. О., возраст

10

11

12

13

14

.

.

.

.

.

.

Марка

транспортного

средства

Место установки

Покрышки на

Колесо АТС (ПП,

ПЛ, ЗПН, ЗПВ,

ЗЛН, ЗЛВ, ЗАПАС)

Дата

Пробег автопокрышки в (км)

Техническое

состояние шины

(остаточная

Высота рисунка

Протектора шины

.

Причины выхода из

эксплуатации (заключение

технической комиссии

Монтажа

Демонтажа

За____________

С начала

эксплуатации

1

2

3

4

5

6

7

8

.

.

.

.

.

.

.

.

Дата

Марка

автомобиля

Ф. И. О.

водителя

Время

выезда

на

линию

Показание

спидометра

при выезде

Техническое

состояние

при выезде

.

Время

возврата

с линии

Показание

спидометра

при возврате

Техническое

состояние

при возврате

Ф. И. О.

механика

Подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

№

п/п

Дата

поступления

заказа

Данные заказчика

Заказчик

Цель

сопровождения

Состав колонны

Маршрут следования

.

Следование

.

Дата

Время

1

2

3

4

5

6

7

.

8

9

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Наряд сопровождения

Патрульные

автомобили

Данные инструктора

Инструктаж наряда

сопровождения

Инструктаж наряда

по маршруту

Ответственный

исполнитель

9

10

11

12

13

14

.

.

.

.

.

.

Дата

Тип

транспортного

средства

Ф. И. О.

водителя

№

маршрутного

листа

Должность,

Ф. И. О.

Ответственного

лица

Ключ (транспорт)

выдал, выпуск

транспортного

средства на линию

произвёл, подпись

ответственного

лица

Ключ получил,

транспортное

средство в

исправном

состоянии принял,

подпись

водителя

О выявленных

замечаниях при

работе на линии к

техническому

состоянию ТС в

журнале произвёл

запись и ключ сдал,

подпись водителя

С записью

ознакомлен, ключ

на ТС принял,

подпись

ответственного

лица

.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

.

.

.

.

.

.

.

.

.